Wystandaryzowana
karta historii choroby pacjenta

Obowiązek elektronicznej dokumentacji medycznej ma wejść w życie od 1 stycznia 2019 roku. Podstawowym aktem prawnym regulującym kwestie dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ustawa ta w art. 30 ust. 1 odwołuje się do rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadza ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej vs. EDM.

Dokumentację w formie elektronicznej wiele gabinetów i placówek fizjoterapeutycznych prowadzi od kilku lat. Sposoby jej prowadzenia wyznacza rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U.2015.2069). Ustawa odnosi się do prowadzenia dokumentacji w formie papierowej i elektronicznej, dla tej drugiej określa warunki i specyfikę pracy w oparciu o narzędzia informatyczne.

Należy odróżnić dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej od elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Zmiana ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, z sierpnia 2017 r., zmieniła zarówno termin wejścia w życie obowiązku prowadzenia EDM, jak i dodała do ustawy nowy przepis (art. 13a):

„Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej, mając na uwadze konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej oraz stopień przygotowania usługodawców do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej.”

EDM odnosi się do tych elementów dokumentacji medycznej, jakie zostaną wskazane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 13a. Z uwagi na rozwój systemów informatycznych i możliwości związanych z nowymi technologiami założenia EDM mogą ewoluować. Początkowy wachlarz dokumentów z całą pewnością zostanie rozszerzony, tak aby docelowo objąć wszystkie elementy dokumentacji medycznej.

Zgodnie z informacjami na stronie SCIOZ następujące typy dokumentów będą indeksowane na platformie NFZ - P1 (posiadające status aktywny):

•  Karta informacyjna leczenia szpitalnego
•  Karta odmowy przyjęcia do szpitala   
•  Konsultację lekarską
•  Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej
•  Opis badania diagnostycznego
•  Sprawozdanie z badania laboratoryjnego
•  Protokół operacyjny
•  Wpis do karty uodpornienia
•  Szablon bazowy

Innowacyjne myślenie o branży medycznej i w odpowiedzi na jej potrzeby firma BioStat stworzyła narzędzie, które stanowi kompleksowe rozwiązanie dla gabinetów lekarskich i fizjoterapeutycznych. Medfile to system zaprojektowany przez profesjonalistów działających w branży medycznej od 2005 roku. Dzięki wieloletniej pracy ze środowiskiem lekarskim z powodzeniem implementujemy rozwiązania informatyczne dostosowane do wymagań prawno-formalnych.

Zobacz nasze funkcje i wybierz Medfile, jako narzędzie, z którym wejdziesz w świat EDM w 2019 roku.