Jak prawidłowo sporządzić dokumentację medyczną? - porady prawnika

Prawidłowe sporządzenie dokumentacji medycznej jest bardzo istotne, zarówno z uwagi na dobro pacjenta, ale także w przypadku ewentualnego postępowania, czy to cywilnego, czy karnego skierowane wobec lekarza lub całej placówki. Mimo że odpowiednie jej przygotowanie zajmuje sporo czasu (którego czasem po prostu brakuje), to może w przyszłości pozwolić uniknąć wielu nieprzyjemności i stresu.

Na każdym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych ciąży obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej każdego z pacjentów.

Przeczytaj więcej o: Telemedycynie i e-Dokumentacji w Medfile^®

Dokumentacja indywidualna pacjenta powinna zawierać

• dane dokładnie oznaczające pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości (w przypadku dziecka do 1 roku życia – także PESEL matki, a w razie jego braku – numer i seria dowodu osobistego),
• oznaczenie podmiotu, który udzielił danego świadczenia (nazwa, adres wraz z numerem telefonu, kod resortowy, a także numer wpisu do rejestru prowadzonego przez okręgową izbę lekarską w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej),
• dane osoby, która udzieliła świadczenia (imię i nazwisko, tytuł zawodowy, określenie specjalizacji, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis),
• nazwę i numer statyczny rozpoznania choroby bądź urazu (według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych),
• szczegółowy opis stanu zdrowia i udzielonych świadczeń medycznych – nie ograniczajmy się do zbyt krótkiego i zwięzłego opisu, każda dodatkowa informacja może w przyszłości okazać się kluczowa! 
  Tutaj podajemy przede wszystkim:
  • wskazanie i opis udzielonych świadczeń,
  • rozpoznanie choroby, urazu czy innego problemu zdrowotnego,
  • zalecenia,
  • informacje o wydaniu orzeczeń, opinii, zaświadczeń,
  • informacje o wszystkich zaleconych środkach farmakologicznych wraz z podaniem dawkowania oraz wyrobach medycznych wraz ze wskazaniem sposobu ich użycia,
  • inne, które mogą się wydawać istotne – informacje o tym czy pacjent stosował się dotychczas do zaleceń, czy przyjmował leki, czy zgłaszał jakieś zastrzeżenia lub nie wyraził zgody na określone działania itp.
• datę sporządzenia dokumentacji.

Należy również dołączyć:

• oświadczenie pacjenta o upoważnieniu innej osoby do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz udzielonych świadczeniach z dokładnym wskazaniem imienia i nazwiska i danych pozwalających na kontakt z tą osobą (numer telefonu) lub informację, że pacjent nikogo nie upoważnia,
• oświadczenie pacjenta o upoważnieniu innej osoby do uzyskiwania dokumentacji z dokładnym wskazaniem imienia i nazwiska tej osoby lub informację, że pacjent nikogo nie upoważnia,

Tutaj najlepiej sprawdzają się gotowe druczki, które każdy pacjent wypełnia, a następnie dopinane są do dokumentacji papierowej lub skanowane do systemu elektronicznego.

Każda strona dokumentacji musi być również oznaczona co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta, a także ponumerowana.

Pamiętajmy także, że uzupełnienie dokumentacji powinno nastąpić w trakcie wizyty lub najpóźniej niezwłocznie po jej zakończeniu, a usunięcie nawet błędnego wpisu pozostaje niedopuszczalne.

Elżbieta Zahuta – aplikant adwokacki, prawnik specjalizujący się w zakresie stałej obsługi podmiotów leczniczych, autor opinii i komentarzy w zakresie prawa medycznego, w tym cywilnej i karnej problematyki zawodu lekarza, a także ekspert w zakresie RODO dla podmiotów leczniczych. Gość i komentator programów TVP Katowice oraz Radia Katowice.

Kancelaria Prawna HGL Legal to miejsce zrodzone z pasji i doświadczenia prawników z różnych dziedzin. W skład zespołu wchodzą specjaliści w zakresie prawa cywilnego, handlowego, gospodarczego oraz prawa upadłościowego, dzięki czemu Kancelaria jest w stanie przygotować ofertę szytą na miarę dla szerokiego grona odbiorców biznesowych. Elastyczność i pro-kliencka postawa stanowią główną wartość działalności Kancelarii, a młody i dynamiczny zespół radców prawnych, adwokatów i prawników gwarantują indywidualne podejście do każdej sprawy.